Příznaky, diagnostika a léčba nejběžnějších lidských helmintiáz

V tomto článku se pokusíme přijít na to, jaké příznaky jsou u helmintiáz u dospělých nejčastější, zda mohou být asymptomatické a také jaké typy helmintických napadení jsou u nás nejčastější.

Úvod do terminologie

Lidské helmintické infekce jsou obvykle způsobeny parazitickými červy tří tříd: Nematoda (hlístice) - škrkavky, Cestoda (cestoda) - tasemnice, Trematoda (trematoda) - motolice. Podle třídy patogenu se všechny lidské helminthiázy běžně dělí na:

1. Hlístice jsou hlístové infekce spojené s napadením škrkavkami nebo jejich larvami. Nejznámější hlístice jsou enterobiáza, askarióza, měchovci, toxokaróza a strongyloidóza.
2. Cestodózy jsou způsobeny parazitismem tasemnic nebo jejich larválních forem. Nejběžnější cestodiáza je diphyllobotriasis, taeniasis a teniarinchiáza, hymenolepiáza a echinokokóza.
3. Trematody jsou hlístové infekce způsobené různými druhy motolic. Nejčastějšími onemocněními u nás jsou opisthorchiáza, klonorchiáza, méně často fasciolóza, velmi vzácně paragonimóza.

Ve vztahu k území naší země lze všechny helmintiázy rozdělit na:

1. Typické, tedy často se vyskytující mezi obyvatelstvem naší země;
2. Exotické, způsobené migrací obyvatelstva a turistikou do jiných zemí.

Detekce a léčba infekcí exotickými hlísty je složitější a časově náročnější proces, protože laboratoře nemusí mít potřebná činidla k provádění laboratorních testů.Pro území naší země jsou typické následující typy helmintických napadení.

Které skupiny populace jsou nejvíce náchylné k infekci?

Helmintické zamoření se vyskytuje častěji v následujících skupinách:

1. Malé děti kvůli aktivní znalosti světa a nedostatku osobních hygienických dovedností.
2. Děti organizované ve skupinách (školky, školy, tábory, sanatoria atd.). Úzká interakce, sdílené prostředí a výměna hraček přispívají k šíření geohelminthiázy s jednoduchým životním cyklem.
3. Dospělí, kteří mají úzký kontakt a pracují s dětmi, včetně učitelů a rodičů.
4. Osoby s určitými stravovacími návyky: konzumace syrového nebo špatně zpracovaného masa, ryb, mořských plodů, bylinek atd. Velký význam je přikládán národní kuchyni (sushi, stroganina, yukola, porsa a další jídla), lásce k sušení, solení a uzení.
5. Osoby žijící v endemických oblastech, tropech a subtropech.
6. Osoby žijící ve špatných hygienických podmínkách, s nedostatečným přístupem ke kvalitním vodním zdrojům a hygieně.
7. Osoby úzce spojené se zemědělstvím a chovem dobytka, žijící v blízkosti zvířat.

Kdy a kdo se musí nechat testovat?

Na základě příslušnosti k rizikovým skupinám a charakteristice průběhu helmintických invazí je nutné vyšetření na helmintiázy provést v následujících případech:

1. Děti, organizované i neorganizované, alespoň jednou ročně při absenci jakýchkoli příznaků.
2. Dospělí pracující s dětmi a ve stravovacích zařízeních, lékaři, prodejci dětského zboží a potravin.
3. Děti i dospělí vstupující do výchovných ústavů, sanatorií, nemocnic, penzionů, hospiců a dalších institucí, které zajišťují přítomnost velkého počtu lidí v jednom prostoru.
4. Děti a dospělí s kožními a bronchopulmonálními alergickými onemocněními, které jsou odolné vůči tradičním metodám terapie a eliminační dietě.
5. Děti a dospělí s příznaky chronického poškození gastrointestinálního traktu: nevolnost, zvracení, difuzní bolesti břicha, průjem, bolesti v epigastrické a peri-umbilikální oblasti, malabsorpční syndrom.
6. Děti a dospělí s příznaky poškození hepatobiliárního systému - hepatosplenomegalie, žloutenka, bolesti v pravém hypochondriu, zvýšená AST, ALT, GGTP, alkalická fosfatáza, portální hypertenze.
7. Děti a dospělí s nízkou horečkou neznámé etiologie po poměrně dlouhou dobu.
8. Děti a dospělí s těžkým astenickým syndromem: časté bolesti hlavy, hubnutí, bulimie nebo nedostatek chuti k jídlu, nemotivovaná slabost, únava, poruchy spánku.
9. Děti a dospělí s mikrocytární a normocytární anémií rezistentní na tradiční léčbu. Anémie z nedostatku B12 doprovází 2–4 % případů difylobotriázy, méně často teniarinchiázy, askariózy a jiných helmintiáz.

Charakteristiky průběhu helminthických invazí

Průběh jakékoli helmintické infestace lze rozdělit do několika období:

1. Infekce a její klinické projevy. Většina helmintových infekcí nemá žádné příznaky infekce, ale u strongyloidózy, měchovce a některých dalších dochází k tzv. cerkariózám - onemocněním způsobeným pronikáním larev do kůže.
2. Inkubační doba je doba od okamžiku infekce do prvních klinických projevů.
3. Akutní fáze, způsobená nejčastěji migrací larev v lidském těle, jejich línáním, dospíváním na pohlavně dospělé jedince, prvním kladením vajíček a prvním setkáním lidského těla s neznámými antigeny. Doba trvání akutní fáze se obvykle pohybuje od několika dnů do několika týdnů. Někdy akutní fáze chybí nebo je slabě vyjádřena, což je častěji pozorováno u nízkého stupně invaze nebo u domorodých lidí, kteří mají „imunitní paměť“.
4. Chronická fáze nastává při absenci léčby nebo její neúčinnosti a je spojena s přímým vlivem sexuálně zralých jedinců.

Doba trvání napadení závisí na délce života helmintů a pravděpodobnosti samoinfekce.

Z tohoto pohledu lze průběh všech helmintiáz znázornit formou několika základních schémat.

1. Schéma 1: průběh onemocnění má podobu sinusoidy. Nástup (okamžik infekce) – nárůst příznaků na určitou úroveň (stupeň závažnosti) – přechod do chronické fáze s periodickými exacerbacemi. Tento typ průběhu je charakteristický pro opisthorchiázu, klonorchiázu, fascioliázu a strongyloidózu.
2. Schéma 2: průběh helminthiázy má formu plató. Infekce s následným zvýšením příznaků až do určitého bodu, po kterém pacient poznamená, že příznaky zůstávají konstantní nebo se snižují a mizí. Podobný průběh je typický pro mnoho invazí: trichinózu, taeniazu, difylobotriázu, askariózu.
3. Schéma 3: Průběh helmintiázy je charakterizován kontinuálním nárůstem symptomů, které v konečném důsledku mohou vést ke smrti pacienta. Zpravidla se jedná o masivní invaze nebo helmintiázy, které se vyskytují s šířením na pozadí imunodeficience (rozšířená strongyloidóza).

Dále se podívejme, kde žijí červi v lidském těle. Helmintové infekce mohou postihnout jakýkoli lidský orgán, avšak pro systematizaci lze identifikovat několik hlavních „oblíbených“ lokalizací v těle hostitele:

1. Střevo je nejlogičtějším biotopem mnoha lidských červů, například škrkavek, červů, bičíkovců, měchovců, tasemnic hovězích a vepřových atd. Zde se parazit jedním ze způsobů přichytí na střevní stěnu a vykonává svou „podvratnou“ činnost, nejčastěji krade hostiteli živiny z potravy.
2. Játra a žlučovody jsou oblíbeným prostředím opisthorchidů, klonorchidů a fasciol. Také játra jsou často postižena při migraci larev helmintů, například motolice plicní, echinokoka atd.
3. Plíce a průdušky. Životní cyklus mnoha hlístic (ascaris, měchovec, střevní úhoř) nemůže probíhat bez migrace larev bronchopulmonálním systémem. Pro ostatní helminty jsou plíce konečným cílem a stanovištěm dospělých jedinců (paragonimóza).
4. Centrální nervový systém. Nejčastěji je postižen cysticerkózou, echinokokózou, toxokarózou, paragonimiázou a dalšími invazemi. To je obvykle způsobeno migrací larválních forem a jejich šířením krevním řečištěm.
5. Kůže se zpravidla stává stanovištěm larválních forem, stejně jako různých filárií.
6. Oči - filarióza, toxokaróza.
7. Žilní plexy močového měchýře, dělohy a střev při schistosomiáze.

Příznaky helmintiázy

Obecně řečeno, klinický obraz helmintických infestací sestává z následujících syndromů:

1. Toxicko-alergický. Hlavními důvody pro rozvoj alergických a toxických reakcí jsou metabolické produkty dospělých jedinců a larvální formy a jimi uvolňované toxiny. Červi u lidí mohou způsobit kožní vyrážky, jako je kopřivka, alergická a atopická dermatitida a někdy i ekzém. Vyrážky mají opakující se průběh a obtížně reagují na tradiční léčbu.
2. Dyspeptický. Dyspeptické příznaky zahrnují nevolnost, zvracení, pálení žáhy, říhání, hořkost v ústech a plynatost. Častý je průjem nebo řídká stolice bez zvýšení frekvence stolice. Dyspepsie je typičtější pro helminty žijící ve střevech (ascariáza, trichuriáza aj.), vzácně se vyskytuje u tkáňových helmintiáz (echinokokóza, cysticerkóza, toxokaróza aj.).
3. Maldigesce a malabsorpční syndrom. Je také typičtější pro střevní invaze, zejména ty, při kterých žijí pohlavně zralí parazité v tenkém střevě a duodenu (taeniasis, diphyllobotriasis atd.)
4. Bolesti břicha: u dětí - častěji difuzní, v oblasti pupku, pravé ilické oblasti, simulující zánět slepého střeva. U dospělých je lokalizace bolesti specifičtější. Někdy může bolestivý syndrom způsobený hlístovými infestacemi napodobovat „akutní břicho“.
5. Bronchopulmonální. Nejčastěji způsobená migrací larev parazita do alveol, následovaným pohybem do bronchiálního stromu, průdušnice a orofaryngu. Hlavními příznaky v této fázi jsou kašel, obvykle produktivní, s hlenovitým nebo hlenohnisavým sputem, výskyt vlhkého a suchého sípání, změna charakteru dýchání na tvrdé nebo tvrdé s prodloužením výdechu. S takovými invazemi (ascariáza, strongyloidóza, měchovci) lze pozorovat Loefflerův syndrom. Při některých invazích (například paragonimiáza) jsou plíce obvyklým prostředím dospělých jedinců. Klinické projevy jsou v tomto případě odlišné. Chronický kašel se sputem a krví, hemoptýza, radiologické změny jako pneumofibróza, cystické léze plicní tkáně často napodobují obraz plicní tuberkulózy.
6. Červi u lidí mohou způsobit anemický syndrom. Rozvoj anémie může být způsoben přímou konzumací krve hostitele (makovec), krádeží hostiteli (ascariáza, taeniasis, diphyllobotriasis atd.), dysfunkcí žaludku a střev (taeniarinóza, taeniasis atd.) a vystavením toxinům. Anémie je častěji mikrocytický nedostatek železa a u některých helmintiáz je makrocytární a deficit B-12.
7. Astenie, jako známka přítomnosti červů v lidském těle, je charakterizována poruchami spánku, dyssomnií, zvýšenou podrážděností, agresivitou, zvýšenou únavou, hyperaktivitou a poruchou pozornosti u dětí. Pro pacienta je obtížné soustředit se na práci a soustředit se. U nakažené osoby může dojít k nevysvětlitelnému úbytku hmotnosti, ztrátě chuti k jídlu (nebo naopak zvýšené chuti k jídlu).
8. Intoxikačno-zánětlivý syndrom se projevuje ve formě zvýšení teploty na 38 stupňů a více, myalgie a artralgie, leukocytózy a zvýšení ESR v CBC. Stupeň jeho závažnosti závisí na imunitním stavu pacienta a fázi invaze. Akutní fáze se vyskytuje častěji než chronická s horečkou a stavem podobným chřipce. Chronická fáze je spíše charakterizována nízkou horečkou nebo normální tělesnou teplotou.
9. Červi u lidí jsou často příčinou nevysvětlitelné asymptomatické eozinofilie. Eozinofilie je nejcharakterističtější pro hlístice a motolice a může být doprovázena celkovou leukocytózou.

V níže uvedené tabulce jsme se pokusili shrnout dostupné informace o příznacích červové infekce, které doprovázejí nejčastější helmintické napadení u lidí.

Helminthiasis	Příznaky infekce	Inkubační doba	Akutní fáze	Chronická fáze
Enterobiáza	Ne	10-15 dní	Perianální svědění, difuzní bolest břicha, vzácně průjem, nevolnost, zvracení. Dysomnie, noční křik a pláč u dětí. Přetrvávající vulvovaginitida, synechie stydkých pysků. Celková doba trvání invaze je asi měsíc nebo dva (pokud nedojde k opětovné infekci)
Ascariáza	Ne	Asi týden	Do 2 týdnů je akutní fáze způsobena migrací larev. Příznaky v tomto období jsou horečka, bolesti svalů a kloubů, kožní vyrážka a svědění, známky bronchitidy nebo pneumonie (eozinofilní infiltrativní změny v plicní tkáni). Může dojít k bronchoobstrukci.	Snížená chuť k jídlu, nevolnost, zvracení, bolesti břicha (u pupku, pravé ilické oblasti), kručení ve střevech a nadýmání. Příznaky astenie jsou přetrvávající bolesti hlavy, slabost, únava. Příznaky anémie a hypovitaminózy. Celková doba trvání invaze (při absenci opětovné infekce) - 1 rok
Trichocefalóza	Ne	1-1,5 měsíce	Bolest podél tlustého střeva, pravé ilické oblasti, nevolnost, zvracení, slinění, plynatost, nestabilita stolice, přítomnost krve a hlenu ve stolici (celková délka invaze je až 5-7 let).
Diphyllobotriasis	Ne	Vymazáno, protože klinický obraz invaze se postupně vyvíjí	Neexistuje žádná akutní fáze jako taková. Příznaky se objevují a postupují pomalu. Celková astenie, časem narůstající, kožní vyrážky, difuzní bolesti břicha, někdy v pravé ilické oblasti, nevolnost, zvracení, ztráta chuti k jídlu a progresivní úbytek hmotnosti, nestabilita stolice, známky anémie, glositida, hepatosplenomegalie, neurologické příznaky (parestézie, zhoršená citlivost a motorické funkce atd.). Doba trvání invaze je až 10 let a více.
Taeniasis a teniarinhoz	Ne	Vymazáno, protože klinický obraz invaze se postupně vyvíjí	Neexistuje žádná akutní fáze jako taková. Objevují se a zvyšují se následující příznaky: slabost, únava, bolesti hlavy a další příznaky astenie, mírná nebo středně závažná anémie, difuzní bolest břicha a diskomfort, bulimie nebo ztráta chuti k jídlu, progresivní úbytek hmotnosti, slintání, nevolnost, zvracení, vyrážky jako kopřivka, vzácně poškození nervového systému jako Meniérův syndrom, epileptiformní záchvaty.
Opisthorchiáza	Ne	2-4 týdny	Zvýšená teplota, slabost, únava, eozinofilie a leukocytóza, bolesti břicha a jater, řídká stolice, alergická vyrážka, hepatosplenomegalie, žloutenka.	Příznaky střevní a hepatobiliární dyspepsie, hepatomegalie, žloutenka, bolest v játrech, může se objevit biliární kolika, bolest pletenců (pankreatitida), postupný nárůst jaterního selhání.
Klonorchiáza	Ne	2-3 týdny	Stejné jako u opisthorchiázy, ale výraznější	Stejné jako u opisthorchiázy. Vysoká pravděpodobnost rozvoje cirhózy a cholangiokarcinomu
Měchovec a necatoriasis	2-3 dny po infekci se v místě průniku larev objeví papulární nebo kopřivková svědivá vyrážka, často připomínající klikaté chodby. Délka tohoto období je až 1,5 - 2 týdny.	Prakticky chybí	Vzhledem k migraci larev asi 2-4 týdny. Horečka, kožní vyrážky, příznaky bronchitidy, bronchopneumonie – produktivní kašel, vlhké, suché sípání, někdy bronchiální obstrukce. Charakteristická je tvorba těkavých eozinofilních infiltrátů v plicní tkáni (Lefflerův syndrom).	Nejdůležitějším klinickým příznakem je středně těžká až těžká anémie z nedostatku železa. Druhým významným kritériem je hypoalbuminémie, edémový syndrom. Nevolnost, zvracení, bolest v epigastrické oblasti, plynatost, únava, bolest hlavy, celková astenie. Celková doba trvání invaze je až 20 let.
Hymenolepiáza	Ne	Vyjadřuje se implicitně, pro dozrání dospělce z larvy stačí 2-3 týdny	Akutní fáze jako taková není výrazná; symptomy se zvyšují a jsou charakterizovány nevolností, zvracením, sliněním, difuzní bolestí břicha a řídkou stolicí. Poškození nervového systému ve formě bolestí hlavy, závratí, mdloby. Alergické projevy - vyrážka exantémového typu, kopřivka, Quinckeho edém, alergická rýma. Bledá kůže s ikterickým nádechem. Tělesná teplota je často normální.
Fasciolóza	Ne	1-8 týdnů	Horečka, bolest v játrech a epigastriu, žloutenka, hepatomegalie, řídká stolice, alergická vyrážka, eozinofilie a leukocytóza	Hepatomegalie, bolest v játrech, hepatobiliární dyspepsie, zvyšující se selhání jater, sekundární cholecystitida a pankreatitida
Strongyloidóza	Ve dnech 1-2 se v místě průniku larev objeví mírné svědění a papulární vyrážka, která rychle zmizí.	Prakticky chybí	3-4 den od okamžiku infekce se objevuje horečka, myalgie, bolesti kloubů, kašel se sputem, vlhké a suché sípání a je možná bronchiální obstrukce. Rentgenový snímek odhaluje těkavé eozinofilní infiltráty (Lefflerův syndrom). Na kůži se často objevuje alergická vyrážka.	Bolest v epigastriu, periumbilikální oblasti, méně často v játrech, říhání, pálení žáhy, nevolnost, zvracení, ztráta chuti k jídlu a hmotnosti, biliární dyspepsie, průjem (obvykle typ enteritidy, nečistoty ve stolici jsou vzácné, obvykle s masivní invazí), hepatomegalie, žloutenka. Napadení trvá roky kvůli pravidelné samoinfekci.
Trichinelóza	Mohou se objevit bolesti břicha, nevolnost, zvracení, průjem	Od 1-2 dnů do 4-5 týdnů, v průměru 10-25 dnů	Po infekci nastupuje nejprve střevní fáze - bolesti břicha, nevolnost, průjem, poté generalizovaná - silné bolesti svalů, otoky víček, obličeje, méně často trupu, vyrážka dle typu exantém, v těžkých případech hemoragický, vysoká horečka (někdy nízká horečka) po dobu několika týdnů.	Zapouzdření larev a jejich uchování v kosterním svalstvu po dobu 10 a více let.
paragonimiáza	Ne	2-3 týdny, lze zkrátit na několik dní	Bolest břicha, akutní bolest břicha, průjem. Gastroenterologické příznaky jsou nahrazeny příznaky poškození průdušek a plicní tkáně - kašel se sputem, bolest na hrudi, zápal plic, exsudativní zánět pohrudnice	Horečka nebo dlouhotrvající nízká horečka, prodloužený kašel se sputem a krví, hemoptýza, bolest na hrudi, dušnost, ztráta hmotnosti, rentgen ukazuje plicní fibrózu, pleurální srůsty, tenkostěnné cysty v dolních částech plic

Jak potvrdit přítomnost červů v těle?

Dostali jsme se k nejčastějším otázkám při návštěvě lékaře. Jak můžete zjistit, zda jsou v lidském těle červi? Je možné to udělat sami, aniž byste opustili domov?

Přítomnost helminthické invaze doma je tedy možné určit pouze v následujících případech:

1. Vizualizace červů ve výkalech (dospělí živí nebo mrtví helminti, jejich fragmenty). Ve výkalech lze přirozeně nalézt pouze ty helminty, kteří žijí v lidských střevech. Zpravidla jsou helminti detekováni při masivním napadení.
2. Vizualizace segmentů tasemnice ve výkalech.

Ve všech ostatních případech lze diagnózu potvrdit pomocí 2 hlavních laboratorních diagnostických metod:

1. Různé modifikace ovoskopie. Vajíčka červů mají morfologické rozdíly a mikroskopické velikosti; zkoušet je zkoumat ve výkalech je zbytečné.
2. Sérologické reakce, včetně PCR.

Pro různé invaze je rozsah laboratorních testů odlišný. Je důležité pochopit, že standardní analýza stolice na vajíčka helmintů a seškrab na enterobiázu jsou screeningové metody zaměřené na identifikaci nejčastějších střevních helmintových infekcí v rizikových skupinách. Přitom jednotlivá mikroskopie je informativní jen asi z 50 %. Jak vypadají vajíčka červů pod mikroskopem, můžete vidět na obrázku níže. Vertikální měřítko představuje velikost v µm.

Medikamentózní léčba a chemoprofylaxe

Léčba lidských helmintiáz zahrnuje předepisování vhodných anthelmintik, jakož i symptomatických a patogenetických činidel. V tomto článku se nebudeme podrobně zabývat dávkami a léčebnými režimy pro jednotlivé helmintické invaze; pouze podotýkáme, že předepisování léků by měl provádět lékař (pediatr, terapeut, infekční specialista, parazitolog) v souladu s klinickým obrazem, laboratorními výsledky a stavem pacienta.

Chemoprofylaxe helmintiázy je profylaktické podávání anthelmintik účinných proti geohelmintickým infekcím v rizikových skupinách a endemických oblastech. Vzhledem k tomu, že celkový výskyt geohelminthiáz v populaci jako celku je nízký, lze chemoprofylaxi provádět jednou ročně, nejlépe na podzim nebo na jaře. 

Preventivní opatření

Opatření k prevenci infekce červy se konvenčně dělí na individuální a veřejná. Individuální prevence zahrnuje:

1. Dodržování pravidel osobní hygieny mezi členy rodiny a ve skupinách, výuka dětí pravidlům a sledování jejich dodržování.
2. Důkladné zpracování zeleniny, zeleniny a ovoce před přímou konzumací.
3. Odmítnutí konzumovat syrové, špatně tepelně upravené maso prasat, skotu a jiných zvířat, solené, sušené a uzené maso, které neprošlo hygienickou a epidemiologickou kontrolou.
4. Odmítnutí konzumovat ryby, které neprošly hygienickou a epidemiologickou kontrolou, včetně solených, uzených, sušených, kaviáru a jiných rybích produktů.
5. Pijte pouze kvalitní vodu k pití a vaření, a to i při cestování.
6. Před odjezdem do tropických a subtropických zemí je nutné získat radu od infekčního specialisty (parazitologa) a doporučení pro laboratorní diagnostiku po návratu. O nutnosti chemoprofylaxe rozhoduje i infekční specialista.
7. Odmítání plavání ve sladké vodě, chůze naboso nebo ležení na trávě v endemických tropických zemích.
8. Odmítání jíst jídlo na ulici, neověřené kavárny a další zařízení veřejného stravování.
9. Každoroční klinické vyšetření s provedením OAC, OAM, standardní koproovoskopie a škrabání na enterobiázu. Tyto akce jsou aktuální zejména v rodinách s dětmi, dospělých pracujících v organizovaných dětských skupinách, nemocnicích, sanatoriích apod.

Veřejná prevence spočívá v organizaci kontroly potravinářských výrobků prodávaných v obchodech a na trzích, včasné identifikaci nemocných domácích zvířat a nakažených osob a jejich léčbě. Velký význam má monitoring vodních zdrojů, zvelebování obydlených oblastí, hodnocení stupně nákazy volně žijících savců, kontrola hranic přirozených ohniskových helmintiáz a počtu toulavých zvířat.